Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske započelo je 7. travnja 2024. postupak internetskog savjetovanja za Nacrt akcijskog plana za implementaciju sustava zaštite mentalnog zdravlja u zajednici do 2027. na središnjem državnom internetskom portal za savjetovanje s javnošću “e-Savjetovanja”.

Nacrt akcijskog plana predstavljen je kao javnozdravstvena edukativna kampanja o mentalnom zdravlju djece i mladih u digitalnom okruženju. Cilj kampanje je pružanje mladima pomoć i konkretne alate u izazovima s kojima se susreću u digitalnom okruženju, te osiguravanje adekvatne zdravstvene skrbi.

Hrvatska komora psihoterapeuta aktivno se uključila u podnošenje prijedloga i komentara putem „e-Savjetovanja“ na objavljeni Nacrt koji su mogli biti podneseni zaključno sa 7. svibnja 2025.

U nastavku donosimo prijedloge i komentare Hrvatske komore psihoterapeuta u cijelosti:

 

Komentar Hrvatske komore psihoterapeuta na Nacrt Akcijskog plana zaštite mentalnog zdravlja u zajednici do 2027.

U vremenu kada se europski zdravstveni sustavi sve više okreću holističkom pristupu mentalnom zdravlju, Hrvatska stoji pred povijesnom prilikom da redefinira svoju strategiju u skladu s najboljim praksama. Akcijski plan za implementaciju sustava zaštite mentalnog zdravlja u zajednici do 2027. važan je korak naprijed, ali smatramo da bi njegovo osnaživanje uključivanjem ovlaštenih psihoterapeuta i ovlaštenih savjetodavnih terapeuta kao ključnih dionika osiguralo još veću učinkovitost i održivost. Slijedi obrazložen komentar Hrvatske komore psihoterapeuta (HKPT) s prijedlozima za unapređenje Plana.

Zakonski okvir i uloga psihoterapije u Hrvatskoj

Psihoterapija je u Hrvatskoj regulirana Zakonom o djelatnosti psihoterapije (NN 18/22), koji definira psihoterapiju kao djelatnost od interesa za Republiku Hrvatsku te propisuje uvjete obavljanja, standarde obrazovanja i nadzor nad radom psihoterapeuta. Prema Zakonu, ovlašteni psihoterapeut i ovlašteni savjetodavni terapeut jesu osobe koje su stekle odgovarajuće obrazovanje i upisane su u imenike HKPT-a, čime su dobile pravo na samostalno obavljanje djelatnosti psihoterapije. HKPT je uspostavljena kao samostalna strukovna organizacija s javnim ovlastima koja brine o razvoju, stručnosti, etičnosti i ugledu psihoterapijske djelatnosti u RH. Komora provodi stručni nadzor nad radom svojih članova, utvrđuje standarde rada, vodi službene registre te zastupa ovlaštene psihoterapeute u zaštiti njihovih profesionalnih interesa.

Također, HKPT je prema Zakonu dužna surađivati s državnim tijelima u rješavanju pitanja važnih za djelatnost psihoterapije te poticati i organizirati stručno usavršavanje psihoterapeuta.

Uključivanje psihoterapeuta u mobilne timove i zajedničku skrb

Predloženi Akcijski plan uvodi mobilne timove za mentalno zdravlje u zajednici, no u trenutnom nacrtu uloga psihoterapeuta i savjetodavnih terapeuta u tim timovima nije jasno definirana. HKPT smatra da je ključno da ovlašteni psihoterapeuti budu ravnopravni članovi mobilnih timova uz druge struke (psihijatri, psiholozi, medicinske sestre, socijalni radnici itd.). Psihoterapeuti donose specifična znanja i vještine pružanja psihosocijalnih intervencija koje su neophodne za sveobuhvatnu skrb. Iskustva europskih zemalja potvrđuju takav multidisciplinarni pristup.

U Njemačkoj i Austriji, psihoterapeuti su obavezni članovi multidisciplinarnih timova za mentalno zdravlje, čime se osigurava cjelovit pristup pacijentima. Austrija je još 1991. zakonski priznala psihoterapiju kao profesiju te danas ima široku mrežu zajednicom usmjerenih službi u kojima djeluju raznovrsni stručnjaci, uključujući i psihoterapeute. U Austrijskim pokrajinama gdje su razvijene službe za mentalno zdravlje u zajednici, timovi uključuju psihijatre, socijalne radnike, medicinske sestre, psihologe i psihoterapeute, što je međunarodno prepoznato kao dobra praksa. Time se teret skrbi rasterećuje s bolnica i osigurava kontinuirana podrška oboljelima u njihovoj sredini.

Slično tome, u Njemačkoj je preko 22.000 licenciranih psihoterapeuta za odrasle koji pružaju usluge kroz javnozdravstveni sustav – oko polovica ih radi u vlastitim praksama ugovorenima s javnim osiguranjem, a polovica u ustanovama. Ovo znači da su psihoterapeuti čvrsto integrirani u primarnu i sekundarnu zdravstvenu zaštitu. Njemački model pokazuje da veliki broj građana koristi psihoterapijske usluge kroz redovni zdravstveni sustav – procjenjuje se da godišnje oko 2,8 milijuna pacijenata prima ambulantnu ili bolničku psihoterapijsku skrb. Takva dostupnost ne bi bila moguća bez sustavnog uključivanja psihoterapeuta u mrežu zdravstvene zaštite.

Skandinavske zemlje također naglašavaju ulogu psihosocijalne podrške u zajednici. Primjerice, Švedska osigurava da svaka škola ima pristup psihologu ili psihoterapeutu radi prevencije kriznih situacija i pružanja podrške učenicima. Finska je zakonski propisala da učenici imaju pravo na usluge školskog psihologa i socijalnog radnika kao dio sustava brige o učenicima. To praktično znači da se problemi mentalnog zdravlja identificiraju i adresiraju rano, u samoj školi, od strane educiranih stručnjaka.

Navedeni primjeri pokazuju da uključivanje psihoterapeuta u timove u zajednici (uključujući škole) nije luksuz, nego potreba i standard u razvijenim zemljama. Stoga predlažemo da Akcijski plan jasno predvidi da svaki mobilni tim uključi najmanje jednog ovlaštenog psihoterapeuta odnosno savjetodavnog terapeuta. Time bi se osiguralo da građani u zajednici dobiju ne samo medicinsku i socijalnu, nego i stručnu psihoterapijsku pomoć. Postavljanje ovog standarda u 100% mobilnih timova trebalo bi biti cilj do 2027. godine.

Učinkovitost psihoterapije: smanjenje simptoma, hospitalizacija, suicida i troškova

Za opravdano uključivanje psihoterapeuta u sustav, važno je sagledati znanstvene dokaze o učinkovitosti psihoterapije. Brojne meta-analize i istraživanja potvrđuju da psihoterapija značajno smanjuje simptome mentalnih poremećaja i poboljšava funkcioniranje oboljelih, osobito na duži rok. Osim subjektivnog poboljšanja simptoma, psihoterapija ima mjerljive koristi u smanjenju težih ishoda poput ponovne hospitalizacije i suicida. Meta-analize pokazuju da dodavanje psihoterapije standardnom psihijatrijskom tretmanu može smanjiti stopu relapsa i rehospitalizacije i do ~40% u odnosu na samo uobičajeni tretman. Iskustva zemalja koje su razvile mreže izvanbolničke psihoterapijske pomoći (npr. Belgija) potvrđuju pad oslanjanja na bolnički smještaj kada su dostupni mobilni timovi s psihoterapeutima.

Također, psihoterapija smanjuje suicidalnost. Sustavni pregledi pokazuju da adekvatno vođena terapija može dovesti do 30–40% manjeg rizika od suicidalnih misli i pokušaja suicida. Psihoterapijske intervencije usmjerene rizičnim skupinama mogu pomoći u ostvarenju cilja smanjenja stope suicida za najmanje 5%.

Jedan aspekt koji se često zanemaruje u planiranju zdravstvenih usluga jesu dugoročni ekonomski učinci. Kvalitetna psihoterapija ima efekt “medicinskog cost-offseta”, što znači da može smanjiti ukupne zdravstvene troškove povezane s mentalnim poremećajima. Analize pokazuju da pacijenti koji prime psihoterapijsku intervenciju kasnije manje opterećuju zdravstveni sustav (manje posjeta hitnoj službi, manje bolničkih dana, manja potrošnja lijekova). Jedna opsežna meta-analiza 91 studije utvrdila je da psihoterapijske intervencije u prosjeku donose uštede od 20–30% troškova zdravstvene skrbi. U 90% proučavanih slučajeva zabilježen je pozitivan financijski efekt – uštede su bile veće ili jednake trošku same terapije.

Dakle, psihoterapija nije samo klinički učinkovita, nego je i isplativa investicija: kratkoročni trošak terapije višestruko se vraća kroz dugoročno smanjenje potrebe za drugim zdravstvenim uslugama.

Na temelju svega navedenog, jasna je potreba za jačanjem psihoterapijskih kapaciteta unutar sustava mentalnog zdravlja. U suprotnom, postoji rizik da ciljevi Plana (npr. smanjenje hospitalizacija, smanjenje suicida, redukcija troškova) neće biti ostvareni. Uvažavanjem psihoterapije kao ravnopravne sastavnice, zdravstveni sustav postiže dvostruku dobit – bolje ishode za pacijente i financijski održiviju skrb.

Rana intervencija i psihološka podrška u zajednici (škole, mladi i prevencija)

Poseban naglasak želimo staviti na rane intervencije i dostupnost podrške djeci i mladima, što Akcijski plan prepoznaje kroz mjere u školama i lokalnoj zajednici. Brojna istraživanja ukazuju da se problemi mentalnog zdravlja često javljaju već u adolescenciji te, ako ostanu neadekvatno tretirani, mogu se produbiti u ozbiljne poremećaje u odrasloj dobi. Polovica svih doživotnih mentalnih poremećaja započinje do 14. godine, a oko 75% do sredine 20-ih godina života, prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije. Stoga je ulaganje u prevenciju i ranu terapijsku intervenciju ključno. U praksi, rana intervencija znači osigurati da vrtići, škole i obiteljski liječnici imaju pristup educiranim stručnjacima za mentalno zdravlje.

Kao što je spomenuto, Finska i Švedska imaju sustavno integrirane psihologe/psihoterapeute u svoje školske timove. I druge države (npr. Nizozemska, Belgija) razvile su multidisciplinarne timove za mlade koji djeluju pri lokalnim zajednicama ili školama i ciljaju na rješavanje problema prije nego eskaliraju. Takvi modeli rezultiraju vidljivim dobrobitima: smanjuju stope napuštanja škole, poboljšavaju akademska postignuća i smanjuju incidenciju poremećaja u kasnijem životu. Primjerice, meta-analiza programa unapređenja socio-emocionalnih vještina u školama pokazala je prosječno poboljšanje akademskog uspjeha učenika za 11–17% u školama koje provode takve programe. Time se potvrđuje da ulaganje u mentalno zdravlje djece pozitivno utječe i na njihove obrazovne ishode i ukupni razvoj. HKPT stoga predlaže da se unutar Akcijskog plana eksplicitno uključi mjera uvođenja psihoterapeuta i savjetodavnih terapeuta u školski sustav.

U praksi, to bi značilo zapošljavanje ili vanjsko ugovaranje ovlaštenih terapeuta koji imaju posebno dodatno obrazovanje iz područja dječje i adolescentne psihoterapije (kako i propisuje Zakon). Oni bi bili dio školskih timova za mentalno zdravlje zajedno sa školskim psiholozima, pedagozima i zdravstvenim djelatnicima. Takav model već postoji u nekim europskim zemljama – npr. Finski “Pupil Welfare” sustav – i pokazuje se učinkovit u pravovremenom prepoznavanju poteškoća poput anksioznosti, depresivnosti, poremećaja ponašanja ili ovisnosti kod mladih.

Rano pružena stručna pomoć može spriječiti razvoj težih poremećaja koji bi kasnije zahtijevali bolničko liječenje ili dugotrajnu terapiju. Uz školsko okruženje, i druge razine zajednice trebaju biti pokrivene. Predlažemo jačanje savjetovališta za mlade i obitelji pri domovima zdravlja, centrima za socijalnu skrb i udrugama. U njima bi, uz psihologe, trebali raditi i ovlašteni psihoterapeuti odnosno savjetodavni terapeuti, kako bi korisnicima bila dostupna strukturirana psihoterapijska usluga (individualna ili grupna terapija, obiteljsko savjetovanje i sl.). Ovakav pristup kompatibilan je s holističkom filozofijom Plana i dao bi mu konkretnu operativnu dimenziju kroz ljudske resurse.

Edukacija kadrova i uloga HKPT-a u provedbi plana

Apsolutno podržavamo fokus Plana na edukaciji kadrova za mentalno zdravlje. No, primjećujemo da HKPT – kao jedina strukovna organizacija s javnim ovlastima za psihoterapiju u Hrvatskoj – nije predviđena kao sunositelj edukativnih programa u nacrtu Plana. Smatramo to propustom koji treba ispraviti. HKPT okuplja više stotina ovlaštenih psihoterapeuta i ovlaštenih savjetodavnih terapeuta (trenutno 631 upisan u registrima) različitih psihoterapijskih škola, s bogatim stručnim i obrazovnim iskustvom. Komora je, sukladno zakonskim ovlastima, već uključena u kontinuiranu edukaciju svojih članova te u kontaktu s međunarodnim psihoterapijskim organizacijama oko standarda edukacije.

Europske dobre prakse pokazuju da su strukovne komore vrijedni partneri u kreiranju obrazovnih programa. Primjerice, u Austriji i Njemačkoj komore psihoterapeuta aktivno sudjeluju u kreiranju i nadzoru edukativnih programa za stručnjake mentalnog zdravlja, čime se osigurava da ti programi zadovoljavaju najviše profesionalne standarde i europske smjernice. U Austriji, zakon propisuje opsežnu naobrazbu (minimalno 3.200 sati) za psihoterapeute, a komora pomaže osigurati da svi programi obuke to ispunjavaju. Hrvatska već ima svoj Zakon i pravilnike koji definiraju edukaciju iz psihoterapije u skladu s europskim standardima; stoga je logično da HKPT bude sunositelj svih edukativnih aktivnosti predviđenih Akcijskim planom kako bi se održala usklađenost s tim standardima.

Konkretno, predlažemo da HKPT bude uključen u izradu kurikuluma i provedbu programa dodatnog osposobljavanja zdravstvenih i nezdravstvenih kadrova za pružanje psihosocijalne podrške (npr. edukacije za rad u mobilnim timovima, za rad u školama i sl.). Također, HKPT bi trebao imati predstavnike u svim relevantnim radnim skupinama i tijelima za nadzor provedbe Plana. Time bi se osiguralo da se perspektiva psihoterapijske struke uvaži pri donošenju protokola, standarda rada mobilnih timova, kriterija kvalitete usluga i dr. Trenutno, prema nacrtu, protokoli i smjernice se planiraju bez eksplicitne suradnje s psihoterapeutima – to želimo izmijeniti.

Napominjemo da su neke zemlje već prepoznale važnost uključivanja psihoterapeuta u multisektorsko planiranje mentalnog zdravlja. U Belgiji i Nizozemskoj, psihoterapeuti aktivno sudjeluju u izradi nacionalnih strategija i protokola za mentalno zdravlje kroz radne skupine, zajedno s liječnicima, pacijentima i drugim dionicima. Ovaj multisektorski pristup rezultirao je bolje usklađenim i učinkovitijim sustavima, jer protokoli uvažavaju sve dimenzije skrbi – od medicinske do psihološke i socijalne. Hrvatska psihoterapijska zajednica, okupljena u HKPT-u, spremna je dati isti doprinos u provedbi našeg nacionalnog Plana.

Financiranje psihoterapijskih usluga i održivost mjera

Kako bi se predviđene mjere doista implementirale, potrebno je osigurati adekvatno financiranje psihoterapijskih usluga i motivirati stručnjake da sudjeluju u sustavu javne skrbi. Trenutno, prema informacijama HKPT-a, HZZO participira uslugu psihoterapije sa samo oko 15 € po satu, što ne pokriva realne troškove kvalitetnog rada. Za usporedbu, neke europske zemlje imaju višestruko veće tarife – npr. Austrija oko 80 € po satu psihoterapije. Ova razlika jasno ilustrira izazov: po sadašnjim uvjetima, većina ovlaštenih terapeuta u Hrvatskoj ne može priuštiti rad u sustavu javnog zdravstva (jer je nadoknada preniska), te su stoga njihove usluge dostupne uglavnom kroz privatnu praksu uz plaćanje. Ako želimo da psihoterapija bude dostupna širem krugu građana kroz mrežu mobilnih timova, školskih programa i dr., neophodno je povećati satnicu/naknadu za psihoterapijske usluge u sustavu javnog financiranja.

HKPT preporučuje da Ministarstvo zdravstva u suradnji s HZZO-om razmotri značajno podizanje jedinične cijene sata psihoterapije (barem približno standardima srednje Europe). Time bi se privukao dovoljan broj terapeuta da sklope ugovore sa sustavom, što je preduvjet za ostvarenje cilja dostupnosti usluge.

Također, potičemo korištenje fondova EU koji su nam na raspolaganju za područje mentalnog zdravlja. Financiranje iz EU može se usmjeriti u edukaciju stručnjaka, razvoj infrastrukture centara za mentalno zdravlje u zajednici, te pilot-programe (npr. pokretanje školskih savjetovališta, mobilnih timova na ruralnim područjima i sl.).

Mnoge od spomenutih europskih zemalja svoju su reformu mentalnog zdravlja financirale upravo iz strukturnih fondova i programa kao što su ESF+ i EU4Health. Takva investicija imala bi višestruki povrat kroz smanjeno opterećenje bolničkog sustava i bržu rehabilitaciju građana u zajednici. Sažetak preporuka za financiranje i kadrovske uvjete:

  • Osigurati proračunska sredstva i prilagoditi tarife HZZO-a tako da svaki mobilni tim može angažirati psihoterapeuta (pravedna naknada za rad).
  • Financirati dodatno zapošljavanje psihoterapeuta u ustanovama (domovi zdravlja, škole) iz državnog proračuna i EU fondova, kako bi se postigao cilj da psihoterapeuti budu prisutni u 100% mobilnih timova i u značajnom broju škola do 2027.
  • Kroz EU fondove poduprijeti razvoj edukacijskih programa uz vodstvo HKPT-a i partnera, kako bismo do 2027. povećali broj educiranih psihoterapeuta sa 631 na ciljnih 850 (ili više), te omogućili dodatnu edukaciju postojećih kadrova (psihologa, socijalnih radnika i dr.) u psihoterapijskim vještinama.
  • Revidirati cijene i pravila ugovaranja psihoterapije u HZZO-u kako bi se uklonile administrativne prepreke za uključivanje većeg broja terapeuta u sustav javne skrbi.

Zaključak

Hrvatska komora psihoterapeuta pozdravlja napore Ministarstva zdravstva u izradi sveobuhvatnog Akcijskog plana za mentalno zdravlje. Navedenim komentarima nastojimo doprinijeti da Plan bude što kvalitetniji i provediviji. Formalno uključivanje ovlaštenih psihoterapeuta i savjetodavnih terapeuta u mobilne timove i ostale mjere Plana u skladu je s hrvatskim zakonskim okvirom i praksama razvijenih zemalja, te će značajno unaprijediti ishode Plana. Time će se postići da građani dobiju pravovremenu i stručnu pomoć u svojoj zajednici, čime se smanjuje potreba za bolničkim liječenjem i prevenira razvoj težih poremećaja.

Usvajanjem predloženih mjera Hrvatska bi se uskladila s europskim standardima i osigurala dostupnost kvalitetne psihoterapijske skrbi svim građanima. Istovremeno, ovi koraci povećali bi vjerojatnost ostvarenja ključnih ciljeva Akcijskog plana – smanjenja stope hospitalizacija, suicida i dugoročnih troškova – jer bez dovoljne integracije psihoterapije ti ciljevi teško mogu biti dosegnuti. HKPT kao strukovna komora stoji na raspolaganju za daljnju suradnju u razradi i nadzoru provedbe ovih aktivnosti.

Predlažemo da se u konačni tekst Akcijskog plana ugrade sljedeće odredbe:

  • Uključivanje ovlaštenih psihoterapeuta/savjetodavnih terapeuta u sve mobilne timove za mentalno zdravlje (multidisciplinarni pristup).
  • Uvođenje psihoterapeuta u škole i druge ustanove za mlade, radi rane intervencije (prema modelu Finske i Švedske).
  • Formalno partnerstvo s HKPT u edukaciji kadrova i nadzoru kvalitete provedbe Plana.
  • Povećanje ulaganja u psihoterapijske usluge – kroz višu satnicu HZZO-a i korištenje EU fondova – kako bi mjere bile održive i privlačne stručnjacima.

Uz navedene izmjene, Akcijski plan će postaviti temelje za moderni sustav zaštite mentalnog zdravlja koji jednaku pažnju poklanja medicinskim, psihološkim i socijalnim aspektima. HKPT vjeruje da zajedničkim naporima svih dionika možemo postići da psihoterapija i stručna podrška postanu dostupne najranjivijim skupinama naših građana, čineći time hrvatski sustav mentalnog zdravlja učinkovitijim i humanijim za sve.

 

Predsjednik Hrvatske komore psihoterapeuta

Vedran Korušić

 

KLASA: 008-02/25-04/2
URBROJ: 445-01/03-25-1
Zagreb, 7.svibnja 2025.